NIK: Awaria z marca 2022 r. - zarządzanie kryzysowe zawiodło

Jednym z powodów przeprowadzenia kontroli było zbadanie przyczyn i konsekwencji największej awarii urządzeń sterowania ruchem kolejowym (srk) na sieci PKP PLK (na obszarze 13 z 23 zakładów linii kolejowych tego zarządcy). Miała ona miejsce 17 marca 2022 r., a więc trzy tygodnie po wybuchu wojny w Ukrainie. Na skutek awarii, do której doszło około godziny 4:00, w zasadzie w całym kraju miały miejsce liczne odwołania pociągów oraz ok. 1300 opóźnień, często przekraczających 2 godziny. Wśród 19 niedziałających lokalnych centrów sterowania na 820 km linii znalazły się m. in. te w Koninie, Wrocławiu, Tczewie, Skierniewicach, Siedlcach, Czechowicach-Dziedzicach, Terespolu, Grodzisku Mazowieckim, Gdyni, Bolesławcu i Węglińcu.

Choć początkowo nie wykluczano cyberataku, ostatecznie przyczyną okazał się błąd w formatowaniu czasu w systemach produkcji dawnego Bombardier Transportation (przyznał się do niego Alstom, który przejął tę spółkę). Do podobnych awarii doszło równocześnie w szeregu innych krajów: Indiach, Tajlandii, Peru, Włoszech, Szwecji oraz Holandii. Działanie wszystkich polskich LCS udało się przywrócić tego samego dnia. Za powstałe opóźnienia zarządca infrastruktury wypłacił przewoźnikom łącznie 608 tysięcy złotych rekompensat.

Transport kolejowy jest kluczowym elementem infrastruktury krytycznej, istotnym dla bezpieczeństwa państwa i obywateli. A efektywne zarządzanie bezpieczeństwem wymaga ciągłej identyfikacji potencjalnych zagrożeń i szybkiego reagowania na sytuacje kryzysowe. System zarządzania kryzysowego na kolei opiera się na współpracy między ministrem kierującym działem administracji - transport, spółkami kolejowymi i przewoźnikami. Mimo wdrożenia szeregu procedur w tym zakresie kontrola NIK ujawniła braki w koordynacji działań w obszarze zarządzania kryzysowego na kolei oraz niedociągnięcia w organizacji działań ratowniczych, co miało wpływ na bezpieczeństwo i ciągłość funkcjonowania infrastruktury kolejowej. Zgodnie z założeniami na szczeblu centralnym zadania z zakresu zarządzania kryzysowego na kolei w pierwszej kolejności powinien realizować minister właściwy ds. transportu. Narzędziem do realizacji tego zadania jest plan zarządzania kryzysowego (PZK) wskazanego ministra. Plan ten powinien zawierać m. in. elementy rutynowego wsparcia przez inne służby niezbędne w fazie reagowania. Ponadto w PZK konieczne jest przyjęcie szczegółowych rozwiązań i określenie zasad oraz procedur współpracy ministra z organami administracji (w tym Prezesem Urzędu Transportu Kolejowego), służbami, inspekcjami oraz właściwymi podmiotami (np. spółkami kolejowymi).

Kontrolą NIK objęto:

• zapewnienie właściwej ochrony kolejowej infrastruktury krytycznej,
• prawidłową i rzetelną realizację przez Ministra Infrastruktury zadań związanych z nadzorem nad bezpieczeństwem transportu kolejowego w sytuacjach kryzysowych,
• zapewnienie właściwego i skutecznego przygotowania przez PKP PLK S.A. infrastruktury kolejowej na wypadek wystąpienia sytuacji kryzysowych.

NIK skontrolowała: Ministerstwo Infrastruktury, PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., PKP S.A., PKP Informatyka sp. z o.o., PKP Telkol sp. z o.o. i 7 przewoźników kolejowych, w tym zarządzających infrastrukturą kolejową.

Ocena działań ministra

Minister właściwy do spraw transportu był zobowiązany do:

• sporządzenia raportów o zagrożeniach bezpieczeństwa narodowego,
• opracowania planów zarządzania kryzysowego,
• współpracy z Dyrektorem Rządowego Centrum Bezpieczeństwa przy przygotowaniu Narodowego Programu Infrastruktury Krytycznej.

Kontrola wykazała, że Minister nie zapewnił skutecznego działania systemu zarządzania kryzysowego, co stworzyło ryzyko niewłaściwej ochrony infrastruktury krytycznej i bezpieczeństwa osób przebywających na terenach kolejowych. Skutkiem tego było m.in. zignorowanie przez ministra kryzysowego charakteru awarii z 17 marca 2022 r., która znacząco zaburzyła ruch kolejowy w kraju i spowodowała opóźnienia 1155 pociągów pasażerskich i 173 towarowych oraz łączne opóźnienie pociągów w wymiarze 128 579 minut.

Na mapie poniżej podano zbiorcze opóźnienia na głównych stacjach w tysiącach minut (1 doba = 1440 min.). Opóźnienia większe niż średnie dla marca 2022 r. objęły stacje, na których odbywało się ponad 85% dobowego ruchu pasażerskiego w Polsce.



Minister określił organizację i funkcjonowanie jednostek mu podległych lub przez niego nadzorowanych w zakresie zarządzania kryzysowego. Zadania te realizowane były również (poza jednostkami nadzorowanymi przez Ministra lub jemu podległymi) przez jednostki wchodzące w skład systemu zarządzania kryzysowego Ministra. Nie podjął jednak działań w celu określenia i uzgodnienia zasad oraz procedur organizacji i funkcjonowania spółek kolejowych, tj. przedsiębiorców faktycznie działających w ramach systemu zarządzania kryzysowego w dziale administracji rządowej transport. Wydane przez Ministra zarządzenie – skierowane do organów administracji – nie obejmowało tych spółek, w szczególności PKP PLK S.A. Potrzeba uregulowania procedur dotyczących zarządzania kryzysowego przez spółki kolejowe wynikała z nieuwzględnienia ich w przepisach ustawy o zarządzaniu kryzysowym oraz z faktu, że spółki te nie były podmiotami nadzorowanymi przez Ministra lub jemu podległymi w całym okresie objętym kontrolą.

W ramach przedmiotowej kontroli ustalono również, że współpraca między dwoma organami ustawowo zobowiązanymi do opracowania planów zarządzania kryzysowego, tj. Ministra i Prezesa UTK, była niewystarczająca. Zasad i form tej współpracy nie uregulowano w sposób formalno-prawny, a Prezes UTK brał udział jedynie w wybranych posiedzeniach zespołów właściwych w sprawach zarządzania kryzysowego.

Procedury przyjęte przez spółki kolejowe w ramach Kolejowego Systemu Zarządzania Kryzysowego pozwalały im dobrze przygotować infrastrukturę, prowadzić ruch kolejowy i zapewnić bezpieczeństwo osób w sytuacjach kryzysowych. Były to jednak inicjatywy samych spółek, a minister ds. transportu nie dołączył do ich porozumienia i nie ustalił zasad wspólnego działania w systemie kryzysowym. Tym samym Minister nie zagwarantował sobie skutecznych narzędzi należytego zarządzania sytuacjami kryzysowymi na kolei, gdyż nie określił obowiązujących w ramach ustawowego systemu zarządzania kryzysowego, zasad i procedur współpracy ze spółkami kolejowymi, w tym z PKP PLK S.A. – największym zarządcą linii kolejowych w kraju.

Należy dodać, że Plan Zarządzania Kryzysowego MI nie zawierał danych niezbędnych do kompleksowej organizacji zarządzania kryzysowego na kolei. Zdaniem NIK, celowe byłoby ujęcie w PZK MI m.in.:

• informacji o zasadach oraz trybie oceniania i dokumentowania szkód w infrastrukturze krytycznej,
• informacji o zawarciu albo o ewentualnym niezawarciu przez Ministra umów lub porozumień z obszaru zarządzania kryzysowego na kolei.

Oprócz powyższych nieprawidłowości w Ministerstwie Infrastruktury nie zapewniono pełnej jawności i przejrzystości wydatków ponoszonych z 39. budżetu państwa na zarządzanie kryzysowe. NIK stwierdziła nieprawidłowe planowanie i ewidencjonowanie wydatków ponoszonych na ten cel w tej części budżetowej.

Zarządzanie kryzysowe w spółkach kolejowych

Kolejowy system zarządzania kryzysowego, opracowany przez spółki, uwzględnia kluczowe zagrożenia, zapewniając przygotowanie infrastruktury i bezpieczeństwo w razie kryzysu. Zorganizowano go na mocy Porozumienia z 2017 roku, w którym PKP PLK S.A. pełni rolę lidera, koordynując działania kryzysowe. Utworzono zespoły zarządzania kryzysowego na poziomie centralnym, regionalnym i lokalnym. Mimo tych rozwiązań, kontrola wykazała pewne problemy, zwłaszcza w obszarze ratownictwa technicznego.

W latach 2020-2023 (I półrocze) Kolejowe Centrum Zarządzania Kryzysowego (KCZK) uruchamiano 116 razy, głównie w sytuacjach wymagających szybkiej reakcji, takich jak awarie, trudne warunki pogodowe czy wypadki na kolei. Zdarzały się jednak przypadki błędnego uruchomienia KCZK, np. w związku z wprowadzaniem rozkładów jazdy czy opóźnieniami pociągów, co nie było zgodne z przyjętymi zasadami. Nie przygotowywano pisemnych raportów końcowych dla ministra właściwego ds. transportu, a informacje przekazywano ustnie i w raportach codziennych. Dokumentacja systemu nie przewidywała obowiązku pisemnych raportów po zakończeniu sytuacji kryzysowych.

Jeden z sygnatariuszy Porozumienia – spółka PKP Telkol, posiadająca we własnych zasobach i wykorzystująca w pracy na kolei nadziemną i podziemną infrastrukturę komunikacyjną, nie prowadziła przeglądów okresowych obiektów infrastruktury liniowej, tj.: kabli, linii napowietrznych i kanalizacji kablowej.

W konsekwencji pracownikom tej spółki nieznany był stan techniczny infrastruktury służącej do oferowania usług komunikacyjnych uczestnikom rynku kolejowego, w tym zarządcom infrastruktury i przewoźnikom kolejowym.

Podczas kontroli skoncentrowano się na problemach z systemami sterowania ruchem, masowym przewozie węgla, transporcie uchodźców z Ukrainy oraz utrudnieniach związanych z nieuprawnionym nadawaniem sygnału Radio-stop i remontami w Warszawskim Węźle Kolejowym. Po inwazji Rosji na Ukrainę, PKP S.A. musiała ponieść dodatkowe koszty, aby obsłużyć większą liczbę podróżnych na dworcach i podjąć dodatkowe działania. Łączny koszt wyniósł około 4 mln zł, z czego do 26 września 2023 r. zrefundowano nieco ponad 220 tys. zł. Przewoźnicy zgłosili roszczenia na kwotę 783 tys. zł, a wypłacono 556 tys. zł rekompensat. PKP PLK S.A. w związku z wystąpieniem awarii 17 marca 2022 r. nałożyła kary umowne na dostawcę systemu w wysokości 272 tys. zł.

Efekty utrudnień na terenie WWK

Prace inwestycyjne w Warszawskim Węźle Kolejowym ( w latach 2020–2023) przyczyniły się do znacznego wzrostu liczby opóźnień i odwołanych pociągów. W 2023 r. nie wyjechały na trasę 152 pociągi (w porównaniu do 74 w 2019 r.). Średnio dziennie opóźnione były 93 pociągi (wzrost z 71 w 2019 r.), a suma opóźnień wyniosła 1659 minut.

W związku z pracami modernizacyjnymi na WWK powołano w PKP PLK S.A. 15 zespołów zarządzania kryzysowego. Dodatkowe Komitety Zarządzania Kryzysowego (KCZK) były zwoływane w sytuacjach awaryjnych, takich jak uszkodzenia kabli sterowania ruchem czy zakłócenia w zasilaniu sieci trakcyjnej. Posiedzenia tych komitetów odbywały się w formie telekonferencji, a ich prace zakończono po usunięciu problemów. Podczas posiedzeń KCZK, które odbywały się późnymi popołudniami, nie sporządzano notatek. Pomimo zakłóceń nie odnotowano przypadków skierowania pociągów na kursy kolizyjne. Ministerstwo Infrastruktury było regularnie informowane o incydentach związanych z WWK za pośrednictwem raportów dobowych, doraźnych oraz systemu powiadamiania o wypadkach i wydarzeniach kolejowych.

Inne nieprawidłowości

W latach objętych kontrolą odnotowano także ok. 500 przypadków rocznie nieuprawnionego nadawania sygnału Radio-Stop, które prowadziły do opóźnień pociągów. Powodowało to zakłócenia w ruchu kolejowym i mogło stwarzać potencjalne zagrożenia, dlatego o tych incydentach informowano odpowiednie służby, w tym Policję oraz ABW. W odpowiedzi na skalę problemu PKP PLK S.A. podjęły działania mające na celu poprawę skuteczności ustalania okoliczności takich incydentów, m.in. zalecono Zakładom Linii Kolejowych (ZLK) sprawdzenie, czy radiotelefony bazowe mają przypisane numery identyfikacyjne oraz zobowiązano ZLK do weryfikacji numerów ID pojazdów trakcyjnych w przypadku nadania sygnału bez identyfikacji.


Biuro Bezpieczeństwa zobowiązało też ZLK do działania w przypadku wykrycia sygnału „Alarm” w systemie Radio-stop bez numeru identyfikacyjnego. ZLK powinny sprawdzić, czy pojazdy przewoźników kolejowych w zasięgu sygnału mają nadane numery ID. Jeśli pracownicy przewoźników kolejowych bez uzasadnienia użyją sygnału „Alarm”, ZLK ma prosić przewoźników o wyjaśnienia i działania mające na celu zapobieganie takim sytuacjom w przyszłości. PKP PLK S.A. zaktualizowała Rejestr Zagrożeń, dodając nowe źródło zagrożenia związane z nieuprawnionym nadawaniem sygnału „Alarm” w systemie „Radio-stop”.

Ponadto w organizacji i w przygotowaniu do prowadzenia działań wybranych do kontroli Zakładach Linii Kolejowych PKP PLK S.A. stwierdzono nieprawidłowości polegające w szczególności na:

• braku szkoleń dla pracowników zespołów Pociągów Ratownictwa Technicznego (PRT),
• nieprzeszkoleniu pracowników ZLK z obsługi użytkowanego sprzętu,
• niezapewnieniu pełnej i/lub właściwej obsady PRT, w tym wyznaczaniu w skład załóg PRT pracowników nieposiadających odpowiednich uprawnień,
• sprawowaniu nierzetelnego nadzoru nad prowadzeniem dokumentacji PRT,
• niezgodnym z wymogami wyposażeniem składów PRT.

To stwarzało ryzyko obniżenia bezpieczeństwa na obszarze kolejowym i miało bezpośredni wpływ na sprawność wdrożenia procedur z zakresu zarządzania kryzysowego na kolei.

W latach 2020-2023 nie przeprowadzano wewnętrznych audytów zarządzania kryzysowego. Dodatkowo optymalizowano kolejowe zespoły ratownictwa technicznego, redukując liczbę ich lokalizacji. PKP PLK S.A. podpisała umowy z PKP Cargo S.A. na dostarczanie lokomotyw z obsługą trakcyjną dla zespołów ratownictwa technicznego, z czasem reakcji do 60 minut. W latach 2020–2022 w sześciu przyjętych do próby badawczej lokalizacjach przeprowadzono razem 129 takich akcji ratowniczych.

Należy wspomnieć, że w okresie objętym kontrolą miało miejsce 4948 przypadków kradzieży i dewastacji infrastruktury kolejowej, a łączna wartość strat z tego tytułu wyniosła w latach 2020–2023 (I półrocze) ponad 56 mln zł. W latach 2020–2023 funkcjonariusze SOK przeprowadzili prawie 259 tys. interwencji, nakładając niemal 94 tys. mandatów o łącznej wartości 8,5 mln zł. SOK prowadziła analizy zdarzeń w pociągach towarowych, szczególnie dotyczących usypów paliw stałych na Śląsku, aby zabezpieczyć składy przed ingerencją osób postronnych oraz chronić przewozy materiałów niebezpiecznych. Działania SOK obejmowały monitorowanie miejsc kradzieży, zabezpieczanie wartościowych ładunków oraz ścisłą współpracę z Policją i PKP PLK. Komenda Główna SOK regularnie informowała Zarząd i Radę Nadzorczą PKP PLK o stanie bezpieczeństwa na obszarze kolejowym, przedstawiając dane o zdarzeniach, stratach oraz kradzieżach. W związku z incydentami usypów paliw stałych na Śląsku SOK wprowadziła środki ochrony składów pociągów towarowych, aby zapobiec ingerencjom osób postronnych. Dodatkowo zabezpieczano pociągi przewożące materiały niebezpieczne oraz łatwopalne.

Wnioski

W wyniku kontroli sformułowano następujące wnioski de lege ferenda i o charakterze systemowym:

Do Prezesa Rady Ministrów o:

• Podjęcie działań – w ramach sprawowanego nadzoru – zmierzających do włączenia Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego, odpowiedzialnego za bezpieczeństwo ruchu kolejowego, do systemu zarządzania kryzysowego na kolei.
• Podjęcie działań legislacyjnych mających na celu dookreślenie zakresu rzeczowego planów zarządzania kryzysowego ministrów i kierowników urzędów centralnych, o których mowa w ustawie o zarządzaniu kryzysowym (UZK). Obecnie obowiązujące przepisy UZK w sposób niejednolity określają wymogi co do zawartości planów zarządzania kryzysowego opracowywanych na różnych szczeblach administracji publicznej.

Do Ministra Infrastruktury o:

• Opracowanie i wdrożenie szczegółowych zasad i procedur funkcjonowania Ustawowego systemu zarządzania kryzysowego na kolei z uwzględnieniem specyfiki działalności wszystkich uczestników tego systemu, w szczególności spółek kolejowych oraz Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego.